Předepsat léky z Vaší medikační karty
Jméno a příjmení
Email
Mobilní telefon včetně předvolby (+420...)
Rodné číslo včetně lomítka
Léky, které chcete předepsat
Kliknutím na tlačítko Odeslat souhlasíte s odesláním údajů na zabezpečený e-mailový server. Vaše údaje slouží pouze pro interní potřeby ordinace. Údaje nejsou shromažďovány a je s nimi nakládáno dle platné legislativy.
Odeslat
Děkujeme! Vaše žádost byla úspěšne odeslána.
Formulář nebylo možno odeslat. Prosíme, opravte chyby v zadání!